Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 13 июля 2015 г. N 101-п "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Проведение государственной экспертизы условий труда" (с изменениями и дополнениями)
Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Проведение государственной экспертизы условий труда"

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы условий труда"
(с изменениями от 25 января 2016 г.)

О Б Р А З Е Ц   З А Я В Л Е Н И Я

                                 Министерство труда и социального
                                 развития Омской области,
                                 департамент по труду
                                 от ________________________________
                                     (полное наименование заявителя
                                   (для юридических лиц)), (фамилия,
                                      имя, отчество (при наличии)
                                    заявителя (для физических лиц))
                                 ___________________________________
                                  (почтовый адрес заявителя, адрес
                                  электронной почты (при наличии))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
       о проведении государственной экспертизы условий труда

     В соответствии со статьей 216.1 Трудового  кодекса   Российской
Федерации прошу провести государственную  экспертизу  условий  труда
в целях оценки
(нужное отметить):
     1) качества проведения специальной оценки условий труда;
     2) фактических условий труда работников;
     3) правильности     предоставления     работникам      гарантий
и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда.
     Индивидуальный номер рабочего места, в отношении условий  труда
которого должна проводиться   государственная   экспертиза   условий
труда* ____________________________________________________________.
     Наименование профессии  (должности)   работника   (работников),
занятого на данном рабочем месте ___________________________________
              (структурное подразделение работодателя (при наличии),
___________________________________________________________________.
        в отношении условий труда которого должна проводиться
              государственная экспертиза условий труда)
     Сведения о  ранее   проведенных   государственных   экспертизах
условий труда (при наличии) _______________________________________.
     Сведения об оплате государственной  экспертизы  условий  труда:
___________________________________________________________________.
       (копия чека, чек, квитанция и иные платежные документы)
     Сведения об организации (организациях), проводившей специальную
оценку условий труда,  в  случае   если   объектом   государственной
экспертизы условий труда   является   оценка   качества   проведения
специальной оценки условий труда ___________________________________
___________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:
     1) ___________________________________________________________;
     2) ___________________________________________________________;
     3) ___________________________________________________________.

              Согласие на обработку персональных данных
            (в случае если заявление подается работником)

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда
и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:
г. Омск, ул. Яковлева,  6,   на   обработку   содержащихся   в   нем
персональных данных, т.е.   их  сбор,   систематизацию,  накопление,
хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,
распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение  в  целях
получения государственных и муниципальных услуг.
     Согласие на   обработку   персональных   данных,   содержащихся
в настоящем заявлении,  действует  до  подачи  заявления  об  отзыве
настоящего согласия.
     О завершении проведения  государственной   экспертизы   условий
труда прошу проинформировать меня посредством _____________________,
для чего даю согласие  на   хранение   в   информационных   ресурсах
Министерства труда и социального развития  Омской   области   номера
моего мобильного телефона: _________________________________________
___________________________________________________________________.
                        (при желании заявителя)
     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация
является полной и достоверной.

Заявитель**           _____________ ________________________________
        МП              (подпись)         (инициалы, фамилия)

"___" _______ 20 __ г.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" _______ 20 __ г. ______________________
                                               (подпись специалиста)

     * В случае, если на государственную экспертизу   условий  труда
предоставляется более 4 рабочих  мест,   к   заявлению   прилагается
перечень этих рабочих мест.
     ** При подписании заявления представителем заявителя   к   нему
прилагается  документ,   подтверждающий   полномочия   представителя
заявителя.