Руководителю
                              _____________________________________________
                             (наименование уполномоченного государственного
                              _____________________________________________
                              учреждения Омской области, в отношении
                              _____________________________________________
                              которого функции и полномочия учредителя
                              _____________________________________________
                              осуществляет Министерство труда
                              _____________________________________________
                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
               о присвоении звания "Ветеран Омской области"

    Я, ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

прошу  в соответствии  с Законом Омской области "О звании  "Ветеран  Омской
области" присвоить мне звание "Ветеран Омской области".
    Обязуюсь  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение
условий  предоставления  меры   социальной  поддержки  или  прекращение  ее
предоставления, не позднее  14 календарных дней с момента наступления таких
обстоятельств.

    К заявлению прилагаются:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.

    Настоящим заявлением подтверждаю,  что  вся  представленная  информация
является полной и достоверной.
    Настоящим заявлением выражаю согласие  Министерству труда и социального
развития   Омской  области,   расположенному  по  адресу:   г.  Омск,   ул.
Яковлева, 6, ______________________________________________________________
               (наименование уполномоченного государственного учреждения
___________________________________________________________________________
   Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя
___________________________________________________________________________
   осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,
систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение  в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
    Согласие на обработку персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем
заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.

"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________________
                          (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.        _____________________
                                                            (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка

    От ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________
Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.       ____________________
                                                             (подпись)
Тел.: ________________.