Руководителю
                                  _________________________________________
                                  (наименование территориального органа
                                  _________________________________________
                                  Министерства труда и социального развития
                                  _________________________________________
                                  Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о назначении государственной социальной помощи, в том числе
                    на основании социального контракта

    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Номер документа				
Кем выдан		Место рождения		

прошу  в  соответствии  с постановлением Правительства Омской области от 27
августа  2008  года  N  153-п  "Об утверждении Порядка назначения и выплаты
государственной   социальной   помощи   на   территории   Омской   области"
предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (указывается вид государственной социальной помощи - денежная выплата
    (ежемесячная и (или) единовременная), натуральная помощь (жизненно
                           необходимые товары))
в  связи  с  тем,  что  я  (моя семья) по не зависящим от меня (моей семьи)
причинам  имею  (имеет)  среднедушевой  доход  ниже  величины  прожиточного
минимума, установленной для соответствующих социально-демографических групп
населения Омской области.

                          Раздел 1. Состав семьи

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы - для учащихся	Образование (специальность, квалификация)	
Сведения о заявителе и членах семьи, проживающих с ним по одному адресу	

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу	

         Раздел 2. Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего
                                гражданина

Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина <*>	
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)	
1	2	3	4	
1		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка		
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством		
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей		
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников		
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников		
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину		
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина		
2		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка		
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством		
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей		
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников		
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников		
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину		
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина		
3		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка		
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством		
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей		
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников		
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников		
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину		
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина		

    --------------------------------
Действие  изменений,  внесенных  в  сноску  Приказом  Министерства  труда и
социального развития Омской области от 29.12.2022 N 216-п, распространяется
на правоотношения, возникшие с 21.09.2022.
    <*>  Сведения  о  доходах  указываются  в соответствии с Перечнем видов
доходов,  учитываемых  при  расчете  среднедушевого  дохода семьи и одиноко
проживающего  гражданина для оказания им государственной социальной помощи,
утвержденным   постановлением   Правительства  Российской  Федерации  от 20
августа  2003 года N 512, постановлением Правительства Российской Федерации
от  29  октября  2022 года N 1933 "Об особенностях предоставления некоторых
мер  социальной  поддержки,  а  также  оказания  государственной социальной
помощи  на  основании  социального  контракта семьям граждан, призванных на
военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации".

    Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ______________________________________ руб., удержанные по
исполнительному листу N _______________ от _______________________ в пользу
___________________________________________________________________________
    (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

    Сведения   об  имуществе,  принадлежащем  семье,  одиноко  проживающему
гражданину на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества <*>	Вид собственности <**>	Местонахождение имущества (регистрация)	

				

    --------------------------------
    <*>  Указываются,  например,  земельный  участок,  жилой дом, квартира,
дачи,   гаражи,   автомобили,   автоприцепы,   мототранспортные   средства,
сельскохозяйственная техника и др.
    <**>   Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности
указывается доля гражданина.

    Сведения   о   получении   государственной  социальной  помощи  в  виде
предоставления социальных услуг: __________________________________________
__________________________________________________________________________.

    Сообщаю   реквизиты   моего   счета  для  перечисления  государственной
социальной помощи: N счета ________________________________________________
в филиале N _______________ отделения банка ______________________________,
                                      (наименование банковской организации)
БИК ________________, ИНН ____________________, КПП ______________________.
"__" ____________ 20___ г. __________________ _____________________________
                          (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

    Прошу   направить   уведомление  о  предоставлении  либо  об  отказе  в
предоставлении  государственной социальной помощи, в том числе на основании
социального контракта, в форме документа на бумажном носителе (электронного
документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________
__________________________________________________________________________.

    Выражаю  согласие на предоставление государственной помощи на основании
социального  контракта.  Все  совершеннолетние члены моей семьи согласны на
заключение социального контракта.

"___" ____________ 20__ г. __________________ _____________________________
                          (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
"___" ____________ 20__ г. __________________ _____________________________
                            (подпись члена      (инициалы, фамилия члена
                           семьи заявителя)              семьи)
"___" ____________ 20__ г. __________________ _____________________________
                            (подпись члена      (инициалы, фамилия члена
                           семьи заявителя)              семьи)

    Настоящим  подтверждаю,  что  вся  представленная  информация  является
полной и достоверной.
    Настоящим   заявлением   выражаю(ем)  согласие   Министерству  труда  и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул.
Яковлева, 6, ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
  (наименование территориального органа Министерства труда и социального
                         развития Омской области)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.

"___" ____________ 20__ г. __________________ _____________________________
                          (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Здесь убрать подписи членов семьи!

    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. ___________________________
                                                        (подпись)

___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)

                                 Расписка

    От ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. ___________________________
                                                        (подпись)

_______________